실손보험 청구앱으로 간편하게 병원비 돌려받으려다 ‘지급 거절’ 알림만 받으셨나요? 서류 없이 청구, 사진으로 청구 등 간편 청구 기능에 끌려 앱을 사용했지만, 막상 보험금이 들어오지 않아 당황한 경험, 다들 한 번쯤 있으실 겁니다. 저 또한 몇 번의 지급 거절을 경험하고 나서야 알게 된 사실이 있습니다. 아주 사소하지만 결정적인 확인 절차 3가지를 놓치고 있었던 것이죠. 이 글을 끝까지 읽으시면 더 이상 보험사의 지급 거절 통보에 스트레스받지 않게 될 겁니다.
실손보험 청구앱 지급 거절 피하는 3줄 요약
- 필수 청구 서류가 누락되었거나 식별이 불가능한 경우
- 보험 처리 안 되는 비급여 항목이거나 공제금액보다 적은 경우
- 진료일로부터 3년이 지나 보험금 청구 소멸시효가 지난 경우
첫 번째 확인 사항 서류, 제대로 챙기셨나요?
실손보험 청구앱이 ‘서류 없이 청구’나 ‘전산 청구’ 같은 편리한 기능을 제공하지만, 보험금 청구의 기본 원칙은 변하지 않습니다. 바로 ‘정확한 서류 제출’이죠. 많은 분들이 ‘간편 청구’라는 말에 방심하고 필수 서류를 누락하거나, 사진을 흐릿하게 찍어 제출하는 실수를 합니다. 토스 병원비 돌려받기, 카카오페이 보험금 청구, 네이버페이 보험금 청구 등 어떤 앱을 사용하든 필요한 서류는 동일합니다.
기본 중의 기본, 필수 청구 서류 리스트
통원 치료를 받았거나 입원, 수술 등 상황에 따라 필요한 서류가 조금씩 다릅니다. 아래 표를 보고 본인에게 해당하는 서류를 꼼꼼히 확인해 보세요.
| 청구 유형 | 필수 서류 | 선택 서류 (보험사가 추가 요청 시) |
|---|---|---|
| 통원 (3만원 이하) | 진료비 영수증, 약제비 영수증 (약 처방 시) | – |
| 통원 (3만원 초과) | 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 약제비 영수증, 처방전 (질병분류기호 포함) | 통원 확인서, 진료확인서 |
| 입원 / 수술 | 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 입퇴원 확인서, 진단서 | 수술 확인서, 의사 소견서 |
특히 ‘진료비 세부내역서’는 내가 받은 치료가 급여 항목인지, 비급여 항목인지 확인할 수 있는 중요한 서류입니다. 또한 약을 처방받았다면 처방전에 ‘질병분류기호’가 명확히 기재되어 있는지 반드시 확인해야 합니다. 보험사는 이 코드를 보고 보험금 지급 여부를 1차적으로 판단하기 때문입니다.
가족 대리 청구 시 추가 서류
미성년자 자녀의 보험금을 부모가 대신 청구하는 등 가족 대리 청구도 가능합니다. 이때는 가족관계증명서, 등본 등 대리인과 환자의 관계를 증명할 수 있는 서류를 추가로 준비해야 합니다. 보험사 앱이나 실손24 같은 통합 청구 앱에서 대리인 청구 절차를 안내하고 있으니 참고하시면 편리합니다.
두 번째 확인 사항 보험 약관, 읽어보셨나요?
보험금을 청구했는데 지급이 거절되는 가장 흔한 이유 중 하나는 바로 ‘보장하지 않는 항목’에 대한 치료를 받았거나, 청구 금액이 ‘본인부담금’보다 적기 때문입니다. 실손보험은 모든 병원비를 돌려주는 만능 보험이 아닙니다.
까다로운 비급여 항목과 공제금액
실손보험은 국민건강보험이 적용되는 ‘급여 항목’의 본인부담금과, 건강보험이 적용되지 않는 ‘비급여 항목’을 보장합니다. 하지만 모든 비급여 항목을 보장하는 것은 아닙니다. 예를 들어, 미용 목적의 시술, 건강검진, 예방접종, 그리고 일부 도수치료 등은 보장에서 제외될 수 있습니다. 또한, 보험에 가입한 시기나 상품에 따라 ‘공제금액’ 또는 ‘본인부담금’이 다릅니다. 통원 치료 시 의원급 1만원, 병원급 1만 5천원, 종합병원급 2만원 등을 공제하는 식이죠. 만약 병원비가 8천원 나왔다면 공제금액보다 적기 때문에 돌려받을 보험금이 없는 것입니다. 최근 앱들은 예상 보험금 계산 기능을 제공하기도 하니 청구 전 확인해 보는 것이 좋습니다.
세 번째 확인 사항 청구 기간, 놓치지 않았나요?
“예전에 아팠던 거 지금 청구해도 될까?” 하고 미뤄두었던 병원비, 있으신가요? 보험금 청구에도 유효기간이 있다는 사실을 모르는 분들이 많습니다. 바로 ‘보험금 청구권 소멸시효’입니다.
잊으면 사라지는 내 돈, 소멸시효 3년
보험금 청구권은 사유가 발생한 날로부터 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다. 즉, 진료를 받은 날로부터 3년 안에 청구해야만 보험금을 받을 수 있습니다. 3년이 지나면 아무리 큰 금액이라도 청구할 권리가 사라지게 됩니다. 깜빡하고 청구하지 못한 미청구 보험금이 있다면 지금 바로 ‘숨은 보험금 찾기’ 서비스를 이용하거나, 사용 중인 보험 청구앱의 청구 이력 조회를 통해 누락된 내역이 없는지 확인해 보세요. 핀테크, 인슈어테크 기술 발전 덕분에 이제는 알림 서비스를 통해 청구 가능 기간을 미리 알려주기도 합니다.
지급 지연 및 거절 시 대처 방법
위 3가지를 모두 확인했음에도 불구하고 보험금 지급이 지연되거나 거절되었다면 어떻게 해야 할까요? 일반적으로 보험금은 서류 접수 후 3영업일 이내에 지급되지만, 조사가 필요한 경우 지급 기간이 길어질 수 있습니다. 만약 보험사의 지급 거절 사유를 납득하기 어렵다면, 손해사정사 선임 등 전문가의 도움을 받는 것을 고려해 볼 수 있습니다. 보험업법은 소비자의 권리를 보호하기 위한 여러 장치를 마련해두고 있으니 포기하지 마세요.
